Son significativos los niveles elevados de triglicéridos respecto del
riesgo cardíaco?
Do
triglycerides provide meaningful information about heart disease risk?
El nivel elevado de triglicéridos no parece ser muy indicativo de riesgo cardíaco
frente a las cifras de colesterol, un factor mucho más establecido de riesgo
cardiovascular.
Varios trabajos han mostrado que los triglicéridos elevados pueden elevar la
tasa de cardiopatía. Sin embargo, este nuevo análisis, que resume los datos de
tres estudios a largo plazo, ha puesto en tela de juicio su asociación con el
riesgo de enfermedad cardíaca.
El trabajo enuncia que " en este momento no hay razón suficiente para medir
el nivel de triglicéridos en sujetos con hipercolesterolemia" , ya que en
el estudio no se encontraron evidencias de que la hipertrigliceridemia como
factor independiente eleve el riesgo de infarto en los varones. Además,
ratifica que hay una pequeña evidencia de su no relación en mujeres.
Las personas con hipertrigliceridemia tienen, típicamente, bajos niveles de HDL
y elevación del colesterol total. Las mismos factores que mejoran el nivel de
HDL y LDL, como ejercicio y medicamentos, también actúan sobre las tasas
elevadas de triglicéridos.
J.Stamler
JAMA 2000; 284: 319- 324.
Los varones jóvenes con niveles de colesterol elevados
presentan un mayor riesgo de fallecer a causa de una enfermedad cardiovascular y
patología coronaria durante su edad adulta. El equipo de Stamler ha evaluado el
impacto del colesterol sérico en un grupo de varones sin historial de diabetes
mellitus o infarto cardiaco. Los sujetos tenían más de 40 años y provenían
de tres estudios distintos.
La enfermedad coronaria se localizó en el 26 % de las muertes producidas en el
primer ensayo, en el 34 % de los fallecimientos del segundo y en el 28 % del
tercero. La patología cardiovascular se detectó en el 34 %, el 42 % y en el 39
% de las muertes de cada uno de los grupos anteriores.
Los resultados obtenidos demuestran que existe una relación continua y gradual
entre el colesterol sérico y el riesgo a largo plazo de enfermedad coronaria,
de patología cardiovascular y de cualquier causa de mortalidad, del riesgo
sustancial absoluto y del exceso de riesgo de muerte por enfermedad coronaria,
de patología cardiovascular, así como una menor esperanza de vida en relación
a los jóvenes con niveles de colesterol normal.
Hipercolesterolemia familiar
sin diagnosticar: estudio prospectivo regional.
Extent of underdiagnosis of
familial hypercholesterolaemia in routine practice: prospective registry study.
Neil HA, Hammond T, Huxley R,
Matthews DR, Humphries SE
BMJ (British Medical Journal).
2000 Jul 15;321(7254):148.
Un estudio realizado en casos de hipercolesterolemia
familiar detectó que usualmente no se la diagnostica hasta que el paciente no
alcanza la edad adulta, a pesar de que su tratamiento puede comenzar en la
infancia. La causa de la enfermedad es un defecto genético que hace que el hígado
del paciente no pueda eliminar el colesterol LDL de la sangre. La probabilidad
de transmisión paterno-infantil es del 50% y se estima la incidencia en una de
cada 500 personas.
Los investigadores descubrieron en su estudio que sólo una cuarta parte de los
casos esperados de este trastorno había sido diagnosticada. El número de niños
y adolescentes detectados era muy reducido. Cuando no se trata este tipo de
colesterol elevado puede conducir a un infarto en la mitad de los hombres y en
un tercio de las mujeres antes de los 60 años. Cuando se diagnostica en niños
se indica una dieta baja en grasas y una terapia farmacológica, que juntas
reducen el riesgo cardiaco.
Diferencias étnicas en el índice
de enfermedad cardiovascular
Cardiovascular diseases in
ethnic groups
Anand S, Yusuf S
Can J Cardiol. 1999 Dec;15
Suppl G:47G-50G
Los sujetos de raza sudasiática son más propensos a sufrir enfermedad
cardiovascular (ECV) que los originarios de Europa y China, incluso a pesar de
que los europeos presenten un mayor nivel de aterosclerosis.
Debido a que la tasa de ECV varía entre los diferentes
grupos étnicos de Canadá, se decidió analizar qué factores podían explicar
estas diferencias raciales. Se controlaron a 985 sujetos de tres ciudades
distintas y se definió la patología cardiovascular de acuerdo a los hallazgos
electrocardiográficos o al historial clínico.
El grado de aterosclerosis carotídea se asoció en cada uno de los grupos étnicos
con una prevalencia de ECV: los asiáticos presentaban la mayor prevalencia.
Los datos sostienen la posibilidad de que la patogénesis de la enfermedad
cardiovascular puede variar dependiendo de las razas. La mayor incidencia entre
esta población puede estar causada por las diferencias existentes en la
composición de la placa de ateroma y en la propensión a desarrollar trombosis.
Arch Intern Med 2000; 160:
2.027-2.032.
Sorlie P.
Se han analizado a más de 700 individuos con niveles
elevados de anticuerpos de CMV. Los resultados demuestran que la presencia de la
infección aumenta en un 76 % el riesgo de desarrollar enfermedad cardíaca en
un plazo superior a 5 años, en comparación con los individuos que carecen de
esos anticuerpos.
La hipótesis de que agentes infecciosos estén implicados en procesos cardíacos
se remonta a estudios realizados en pollos, en los que se detectó que el herpes
virus se asociaba con una estenosis de las arterias. Más del 85 % de la población
estadounidense podría estar infectada por el CMV: se trata de una infección
muy frecuente, igual que sucede con las enfermedades cardíacas.
En el citado estudio, el 20 % de los individuos analizados que presentaba los
mayores niveles de anticuerpos de CMV se correspondía con los que mostraron el
mayor riesgo de cardiopatía. Aunque los datos son significativos, la infección
todavía no se ha relacionado definitivamente con la enfermedad cardíaca. Se
especula que de ser así valdría la pena poner esfuerzo en el desarrollo de una
vacuna preventiva.
El autocontrol de terapia con trombolíticos es tan eficaz
como el que hace el médico
SELF-MANAGEMENT OF ANTICOAGULANT THERAPY
The Lancet - Volume 356,
Number 9224 8 July 2000
Cromheecke M. y col.
La automedicación de anticoagulantes resulta, al menos, tan eficaz como el
manejo de este tratamiento farmacológico por parte de un especialista.
Los antagonistas de la vitamina K son una terapia efectiva para prevenir y
tratar los accidentes trombóticos, pese a que resulta necesario regular
adecuadamente la dosis de esta sustancia. Se compararon los resultados
conseguidos por especialistas que manejaban esta terapia con los de los propios
pacientes que se automedicaban, basándose en las recomendaciones aportadas por
sus médicos.
Los autores del estudio incluyeron a 50 pacientes tratados a largo plazo con la
terapia farmacológica. Durante tres meses, estos individuos manejaron por sí
mismos la administración del fármaco. El trabajo reveló que la proporción de
pacientes que cumplían con el tratamiento era mayor cuando eran ellos los
encargados de su terapia. Además, la mayoría de los sujetos estudiados indicó
que preferían tratarse ellos mismos.
Esta experiencia podría ampliarse
a otros tipos de enfermos que dependen de terapias de larga duración, tales
como los individuos diabéticos insulinodependientes.
La prevención primaria de la
cardiopatía isquémica tiene una alta efectividad en mujeres
Meir
J. Stampfer, Frank B. Hu y col.
N
Engl J Med 2000; 343: 16-22.
En las mujeres, el cumplimiento de la prescripción médica
de dieta, ejercicio y abstinencia de tabaco se asocia a un riesgo muy bajo de
CI. Se efectuaron seguimientos de 84.129 mujeres participantes en el Estudio de
la Salud de las Enfermeras de Estados Unidos en las que no se habían
diagnosticado enfermedades cardiovasculares, cáncer ni diabetes en la valoración
inicial, efectuada en 1980.
Durante los 14 años de seguimiento se documentaron 1.128 eventos coronarios
importantes (296 muertes por cardiopatía isquémica y 832 infartos no fatales.
Se las definió como de bajo riesgo cuando no eran fumadoras, con una masa
corporal inferior a 25, consumían un promedio de una media copa de bebida alcohólica
al día, practicaban actividad física moderada a intensa al menos media hora al
día de promedio y se encontraban en el 40 % más elevado de la cohorte que
consumía una dieta de protección cardiovascular.
Las mujeres de la categoría de bajo riesgo mostraron un riesgo relativo de
eventos coronarios del 0,17 en comparación con el resto. El 82 % de los eventos
coronarios se pudo atribuir a la falta de adherencia a ese patrón de bajo
riesgo.
Tratamiento del infarto agudo
de miocardio y mortalidad a 30 días en mujeres y hombres.
Gan SC y col.
Entre los candidatos ideales a recibir un tratamiento, era menos probable que
las mujeres de todos los grupos fueran sometidas a un cateterismo diagnóstico
si se comparaban con los hombres. La diferencia fue especialmente acusada entre
las mujeres con edad avanzada.
Se constató una probabilidad ligeramente menor de que las mujeres recibieran
terapia antitrombolítica en un plazo de 60 minutos frente a los hombres o que
recibieran aspirina en un plazo de 24 horas desde la llegada al hospital, aunque
la probabilidad de que recibieran betabloqueantes fue similar, y de IECA algo
mayor.
Después de ajustar las variables, las mujeres y los hombres presentaron tasas
de mortalidad similares a los 30 días.
Recomendaciones médicas en
profilaxis antibiótica para prevención de la endocarditis.
Physicians' recommendations to
patients for use of antibiotic prophylaxis to prevent endocarditis.
Seto TB, Kwiat D, Taira DA, Douglas PS, Manning WJ
JAMA
2000 Jul 5;284(1):68-71
A pesar de las guías de actuación publicadas hace unos años, muchos sujetos
con patología cardíaca preexistente no toman las medidas adecuadas de prevención
antibiótica de por vida, según se recoge en un estudio. Durante las limpiezas
dentales, por ejemplo, algunas bacterias de la boca pueden entrar en el sistema
sanguíneo y reaccionar contra las válvulas cardíacas. Cerca de las tres
cuartas partes de los que se infectan presentan una patología cardíaca previa.
Hace tres años, la Asociación Americana del Corazón simplificó las guías de
procedimiento para mejorar la adhesión al tratamiento, y recomendó que los
pacientes con riesgo moderado o alto deberían tomar una sola dosis de antibióticos
antes de someterse a una limpieza de boca u otros procedimientos que implicaran
manipulación con riesgo de hemorragia.
Se hizo un seguimiento a 218 pacientes y se observó que el 90 % se encontraban
en grupos de alto riesgo cuando se sometían a procedimientos odontológicos. En
grupos de pacientes de alto riesgo, tan sólo el 60 % habían recibido consejo médico
para someterse a un tratamiento antibiótico profiláctico y esta cifra se reducía
hasta el 25 % en pacientes con bajo riesgo.
Las respuestas endoteliales contra las lipoproteínas
oxidadas determinan la susceptibilidad genética a la ateroesclerosis en
ratones.
Endothelial responses to oxidized lipoproteins determine
genetic susceptibility to atherosclerosis in mice.
Circulation
2000 Jul 04;102(1):75-81
Shi
W; Haberland ME; Jien ML; Shih DM; Lusis AJ
Algunas personas pueden comer dietas ricas en grasas sin
desarrollar placas de ateroma, mientras que en otras no ocurre lo mismo. Una de
las respuestas puede hallarse en un gen que hace que los vasos secreten una
proteína protectora frente al desarrollo de depósitos grasos en las arterias.
Se estudiaron las células del endotelio de las aortas en
dos diferentes cepas de ratones: una tiende más a desarrollar aterosclerosis
cuando sigue una dieta rica en grasas y la otra es más resistente a la
enfermedad por la dieta.
En los humanos, al igual que en los ratones, las dietas ricas en grasas
incrementan los niveles de LDL, que se asocia a un aumento de la aterosclerosis.
Ambas especies comparten la fisiopatogenia de las fases tempranas de la
enfermedad.
Estos datos tienen unas implicaciones significativas en cuanto al tratamiento,
ya que quizás se lleguen a bloquear los mecanismos que llevan a la enfermedad,
sea por estimulación o interrupción de algunas vías metabólicas.
Nueva visión en la progresión de la
estenosis aórtica. Implicancias para la prevención secundaria.
New insights into the
progression of aortic stenosis: implications for secondary prevention.
Circulation 2000 May
30;101(21):2497-502
Palta
S; Pai AM; Gill KS;
La hipercolesterolemia parece elevar el riesgo de desarrollar una valvulopatía.
Se ha constatado que las valvulopatías ocurren con más frecuencia entre los
varones y las personas que fuman. Un alto nivel de colesterol favorece la
aparición de la aterosclerosis y de infarto de miocardio o ictus. Asimismo, los
niveles elevados de colesterol constituyen un factor de riesgo para la estenosis
de la válvula aórtica.
En este estudio sobre 170 pacientes se empleó la ecocardiografía para analizar
el tamaño de la apertura de la válvula, zona que recibió el nombre de área
ventricular aórtica. Cuando la zona presentaba un escaso tamaño, la estenosis
de la válvula aórtica era más severa.
Los marcadores de la rápida progresión de la enfermedad fueron: sexo
masculino, hábito tabáquico y niveles altos de creatinina, que indican menor
actividad renal. Además, se consideran en este grupo los sujetos con cifras
elevadas de calcio. Si se reducen los factores de riesgo de la enfermedad
posiblemente se pueda evitar su progresión.
Fumar cigarrillos se asocia
con menores niveles y actividad del antioxidante paraoxonasa en pacientes con
enfermedad arterial coronaria.
Smoking is associated with
reduced serum paraoxonase activity and concentration in patients with coronary
artery disease.
Circulation 2000 May
16;101(19):2252-7
James RW; Leviev I; Righetti A
El riesgo de que un fumador tenga un ataque al corazón es
dos veces superior al de los no fumadores.
El estudio ha sido realizado en 596 sujetos
con enfermedad coronaria y se ha visto que los fumadores presentan
concentraciones del antioxidante paraoxonasa mucho menores que los no fumadores
o los exfumadores. Los antioxidantes contrarrestan los radicales libres que
pueden dañar a las células. Cuando las grasas del organismo, como la LDL, se
oxidan, son más propensas a formar placas de ateroma que bloquean los vasos
sanguíneos.
Como la sangre de los fumadores contiene una menor cantidad de paraoxonasa,
sufren más oxidación, lo que aumenta el colesterol en sus vasos sanguíneos. Y
el exceso de colesterol hace que aparezcan trombos o placas que desencadenan el
ataque al corazón o el ictus, favorecidos por la menor prevención de la
paraoxonasa reductora del LDL.
El
polimorfismo común en el promotor del gene de la proteína microsomal de
transferencia de triglicéridos influye sobre los niveles de colesterol, ApoB y
triglicéridos en jóvenes afroamericanos: resultados del estudio de desarrollo
de riesgo arterial coronario en jóvenes adultos (CARDIA).
Se analizaron 4.000 hombres y mujeres de raza negra y blanca, durante más de 10 años. Los resultados indican que la variante TT podría aumentar el riesgo cardiovascular.
La forma de un gen encontrada en algunos
hombres afroamericanos se ha asociado con mayores niveles de colesterol, al
compararla con otras variantes del mismo gen, según los investigadores que
estudiaron los efectos de tres formas comunes del gen denomiado MTP.
Los hombres de raza negra con la forma TT de este gen presentaron niveles
significativamente más altos de colesterol LDL, además de más triglicéridos
y lipoproteína B (ApoB), una proteína que transporta ciertos lípidos por la
circulación sanguínea, en comparación con los niveles encontrados en las
otras dos formas del gen.
La presión sistólica es
determinante para la HTA en pacientes mayores.
Clinical Advisory Statement.
Importance of systolic blood pressure in older Americans
Hypertension 2000
May;35(5):1021-4
Izzo
JL Jr; Levy D; Black HR
La presión sistólica es el factor más importante para
determinar si un sujeto tiene hipertensión. Las nuevas recomendaciones se
centran en que la presión sistólica debería considerarse el primer objetivo
para la detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión, especialmente
entre los sujetos de mediana edad.
La presión debería mantenerse por debajo de 140/90 mmHg a lo largo de la vida,
por encima de ese nivel, es necesario establecer terapias tempranas para
proteger a los órganos blanco.
Asimismo, los expertos creen que es necesario tener un control más estricto
sobre los sujetos que se encuentran en grupo de riesgo, como son los hipertensos
con diabetes, que deben mantener sus cifras entre 135 y 85 mmHg, mientras que
los sujetos con insuficiencia cardíaca deberían mantener sus cifras de presión
sanguíneas tan bajas como sea posible.
El autor también indica que existen muchos datos que evidencian que la presión
sistólica es un factor crítico determinante sobre el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Asocian el carácter irritable
con la aparición de patología cardíaca: análisis prospectivo del estudio de
riesgo de ateroesclerosis en comunidades ARIC.
Anger proneness predicts
coronary heart disease risk: prospective analysis from the atherosclerosis risk
in communities (ARIC) study.
Circulation 2000 May
2;101(17):2034-9
Williams JE, Paton CC, Siegler
IC, Eigenbrodt ML, Nieto FJ, Tyroler HA
Se demuestra la relación existente entre la facilidad para irritarse o
enfadarse y una mayor probabilidad de experimentar un infarto de miocardio y
muerte súbita cardíaca. Los varones, especialmente los más jóvenes, son las
personas que más propensión tienen a enfadarse y, por lo tanto, de sufrir un
ataque cardiaco.
Las personas con tendencia a la irritación tienen una probabilidad tres veces
mayor de padecer un infarto o una muerte súbita cardíaca que las de carácter
más tranquilo. No obstante, la coordinadora del trabajo, matiza que los
resultados son aplicables a los sujetos con niveles de tensión arterial normal,
pero no en los casos que sufren de hipertensión. Las implicaciones del ensayo
indican que un enfado puede, en teoría, conducir a un infarto, especialmente en
los varones con una edad media y niveles de tensión arterial normal.
La sospecha de que los estados emocionales, como la ansiedad, la depresión o la
ira, pueden incidir en la salud no es nueva, pero recién a partir de este
trabajo se corrobora la presunción.
Falta de beneficio de los trombolíticos
intravenosos en pacientes con infarto de miocardio mayores de 75 años.
Lack of benefit for
intravenous thrombolysis in patients with myocardial infarction who are older
than 75 years.
Thiemann DR, Coresh J,
Schulman SP, Gerstenblith G, Oetgen WJ, Powe NR
Circulation 2000 May
16;101(19):2239-46
Contrariamente a lo que pensaban los médicos, los
antitrombóticos no son tan beneficiosos entre los pacientes con más de 75 años
y pueden incrementar su riesgo de muerte. Los sujetos mayores que reciben
trombolíticos son cerca del 40 por ciento y suelen morir a los 30 días del
tratamiento si se comparan con los sujetos de su misma edad que no toman
medicación.
El estudio ha utilizado los datos del Proyecto Cardiovascular Cooperativo
realizado en 7.864 pacientes con edades comprendidas entre los 65 y los 86 años
que ingresaron en un hospital como consecuencia de un infarto de miocardio y que
eran candidatos a terapia antitrombótica. Entre los pacientes con edades
comprendidas entre los 76 y los 86 años, los patrones se cambiaron: la tasa de
muerte de los pacientes tratados con trombolíticos fue del 18 por ciento
comparada con el 15,4 por ciento de los pacientes que no recibieron medicación.
Una de las razones de estas diferencias es que los estudios sobre los fármacos
antitrombóticos se empezaron a llevar a cabo hace una década y los enfermos
mayores no se seleccionaban porque tenían más edad y su patología era más
severa.
Asociación del carácter
hostil con la calcificación de arterias coronarias en jóvenes adultos.
Association
of hostility with coronary artery calcification in young adults: the CARDIA
study. Coronary Artery Risk Development in Young Adults.
Iribarren C, Sidney S y col.
JAMA 2000; 283: 2.546- 2.551
Se reporta que la hostilidad produce un mayor riesgo de
calcificación en las arterias coronarias, especialmente en los individuos más
jóvenes.
Se evaluaron si los niveles de hostilidad o irritación, que ya en anteriores
investigaciones publicadas en Circulation y Life Sciences se habían relacionado
como un marcador predictivo de enfermedad arterial coronaria (ver DM del
2-V-2000), se asociaban con una calcificación arterial coronaria, que se
considera como un marcador de aterosclerosis subclínica.
El análisis ha incluido a un grupo de 374 mujeres y hombres de raza blanca y
negra, de edades comprendidas entre los 18 y los 30 años, que participaban en
el Estudio de Desarrollo del Riesgo en Arteria Coronaria en Adultos y Jóvenes
(Cardia). Dicho estudio realizaba exámenes a los cinco y a los diez años: los
niveles de hostilidad se valoraron mediante la escala Cook-Medley, y la
calcificación coronaria se valoraba con el empleo de un escáner de tomografía
computarizada de haz de electrones de cada corazón.
El bajo peso al nacer eleva el
riesgo de cardiopatía materna
George Davey Smith y col.
BMJ 2000; 320: 839-840.
El bajo peso en el nacimiento determina el riesgo de que la madre padezca una
cardiopatía, según un trabajo publicado en el último número de la revista
British Medical Journal. El estudio, realizado por un equipo de investigación
de la Universidad de Bristol, en Reino Unido, ha demostrado que por cada
kilogramo de reducción en el peso al nacer de un neonato, se duplica el riesgo
de la madre de sufrir una enfermedad cardíaca. Los investigadores utilizaron
como peso de referencia 3,5 kg.
En este ensayo, en el que se analizaron un total de 45.000 madres de entre 15 y
45 años que dieron a luz en el período de 1976 a 1997, se halló una estrecha
relación inversa entre el peso de los neonatos y la mortalidad materna por
causas cardiovasculares.
Los científicos destacaron que esta relación se encuentra enmarcada en la que
existe entre el tabaco, la bebida y la obesidad en las madres, y la reducción
de peso de los recién nacidos.
Relación entre
concentraciones de polen del aire y mortalidad cardiovascular y respiratoria.
Relation between airborne
pollen concentrations and daily cardiovascular and respiratory-disease mortality
[letter]
Lancet 2000 Apr
29;355(9214):1517-8
Brunekreef
B; Hoek G; Fischer P; Spieksma FT
La variación diaria de las concentraciones del polen
influye en el índice de mortalidad debida a patologías cardiovasculares,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y neumonía. apunta que los días
de polución alta suponen un incremento del 5-10 por ciento en el índice de
mortalidad.
Los investigadores sugieren que las exacerbaciones agudas de las inflamaciones
alérgicas se hallan relacionadas con elevadas exposiciones al polen. Estas
exposiciones pueden precipitar los fallecimientos debidos a neumonía, EPOC y
enfermedades cardiovasculares entre los pacientes que sufren este tipo de
alteraciones.
Los niveles altos de polen causan más de un 5% de muerte por patología
cardiovascular, e incrementan además la mortalidad en los pacientes con EPOC y
neumonía.
Espectroscopía de resonancia
magnética nuclear miocárdica con P-31 anormal en mujeres con dolor de pecho
pero angiogramas coronarios normales.
Abnormal
myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with
chest pain but normal coronary angiograms
N Engl J Med 2000; 342:
829-835.
Buchthal
SD; den Hollander JA; Merz CN; Rogers WJ;
Este trabajo proporciona una evidencia directa de una respuesta metabólica
anormal al ejercicio isométrico en al menos algunas mujeres con dolor torácico
compatible con la presencia de isquemia miocárdica, pero sin estenosis
coronarias angiográficamente significativas.
En el nuevo trabajo del Centro de Investigación de
Medicina Nuclear de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, se
ha observado que 7 de las 35 mujeres (el 20 por ciento) con dolor torácico sin
estenosis coronarias significativas presentaron una disminución del cociente de
fosfocreatina /ATP durante el handgrip (técnica del apretón de manos), lo que
correspondió a más de dos desviaciones estándar por debajo del valor medio
observado en las mujeres controles que no presentaban dolor. No hubo diferencias
entre los dos grupos sobre hemodinámica en reposo y handgrip.
Hipercolesterolemia leve y
muerte cardíaca prematura: se infraestiman los riesgos patológicos?
Mild
hypercholesterolemia and premature heart disease: do the national criteria
underestimate disease risk?
J
Am Coll Cardiol 2000 Apr;35(5):1178-84
Kwame O, Akosah
KO; Gower E; Groon L; Rooney BL; Schaper A
La cardiopatía es cada vez más frecuente en menores de
50 años. Un estudio que se publica en The Journal of the American College of
Cardiology apunta a que la enfermedad cardíaca, que se creía que era poco común
en pacientes jóvenes, es cada vez más frecuente.
El equipo del Centro Médico Luterano de La Crosee ha estudiado a 449 pacientes
menores de 50 años que ingresaron en un hospital con un síndrome coronario
agudo. Esos pacientes representaron el 22 por ciento de todos los ingresos
hospitalarios por dicha patología durante el período de seguimiento, que fue
de dos años. La edad media de los participantes era de 44 años y el 30 por
ciento eran mujeres.
La enfermedad coronaria apareció en el 46 por ciento de las mujeres y en el 67
por ciento de los hombres ingresados por síndrome coronario agudo, y la mayoría
presentaba obstrucción en más de tres arterias. Entre los que presentaban
enfermedad cardíaca, el 36 por ciento de las mujeres y el 47 por ciento de los
hombres sufrió un infarto agudo de miocardio.
PCR (proteína C reactiva) y
otros marcadores de inflamación, en la detección de riesgo cardiovascular en
mujeres.
C-reactive protein and other
markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women
N Engl J Med 2000; 342:
836-843.
Ridker PM; Hennekens CH;
Buring JE; Rifai N
Este es un trabajo prospectivo fue llevado a cabo en
28.263 mujeres postmenopáusicas sometidas a un período medio de seguimiento de
tres años.
Se eligieron diversos marcadores, de los cuales la proteína C reactiva de alta
sensibilidad (PCR-as), la amiloide A sérica, la interleucina 6 y la molécula
de adhesión intercelular soluble de tipo 1 (MAICs-1) fueron los más
representativos.
El PCR-as fue el factor predictivo univariante más potente del riesgo de
eventos cardiovasculares, aunque todo los modelos predictivos que incorporaron
marcadores de la inflamación junto con parámetros lipídicos resultaron ser
significativamente mejores para la predicción del riesgo que los basados únicamente
en los lípidos (P<0,001).
Las concentraciones de PCR-as y de amiloide A sérica fueron factores
predictivos significativos del riesgo incluso en el subgrupo de mujeres con unas
concentraciones de colesterol LDL por debajo de 130 mg/dL (3,4 mmol/L).
En los análisis multivariantes, los únicos marcadores plasmáticos independiente predictivos del riesgo fueron la PCR-as y el cociente entre el colesterol total y el colesterol HDL.
Ensayo randomizado comparativo
de triflusal y aspirina luego del infarto agudo de miocardio.
Randomized comparative trial
of triflusal and aspirin following acute myocardial infarction
Cruz-Fernandez JM; Lopez-Bescos L; Garcia-Dorado D; Lopez
Garcia-Aranda V y col.
Eur
Heart J 2000 Mar;21(6):457-65
El
triflusal ha demostrado que tiene la misma eficacia que la aspirina para la
prevención del infarto agudo de miocardio (IAM), pero su seguridad es superior.
El triflusal es un antiagregante plaquetario que, según
el citado trabajo, al igual que la aspirina, pertenece a la familia de los
salicilatos, pero presenta un mecanismo de acción diferente que conlleva menos
efectos adversos (problemas gástricos y episodios hemorrágicos). Por ello, los
autores recomiendan este fármaco para pacientes con cardiopatía isquémica o
con riesgo de ACV.
El estudio TIM es el primer ensayo clínico internacional
dirigido desde España en el que se analiza un fármaco en comparación con la
aspirina para el tratamiento de la fase aguda del IAM. En él han participado 29
centros de España, Italia y Portugal, en los que se analizaron los datos de
2.275 pacientes con IAM, de entre 18 y 80 años de edad, durante un período de
cuatro años.
El sitio de ligaje de las
subunidades beta gama de las proteínas heterotriméricas G en la kinasa del
receptor beta adrenérgico.
The
binding site for the beta gamma subunits of heterotrimeric G proteins on the
beta-adrenergic receptor kinase.
J
Biol Chem 1993 Apr 15;268(11):8256-60
Walter Koch
Investigadores de la Universidad de Duke, en Estados Unidos, han demostrado que
al bloquear la ruta de una enzima se puede prevenir un infarto. Los expertos
observaron que si se inhibe la enzima cinasa receptora beta adrenérgica(ß-ARK)
directamente después de un ataque cardíaco se puede mantener la función del
corazón. Los resultados proporcionan una nueva y prometedora fórmula para
tratar y quizás para prevenir el fallo cardíaco. Más que perjudicar al corazón,
como indican algunas teorías, bloquear la ß-ARK protege al corazón de la
sobreestimulación que puede conducir al fallo cardíaco.
Estos experimentos son el primer paso para desarrollar un nuevo tipo de terapia
contra la insuficiencia cardíaca congestiva, patología que a menudo se acelera
tras un infarto. Si los resultados experimentales se confirman en humanos, los
inhibidores de la ß-ARK podrán emplearse durante un ataque para prevenir o
retrasar el fallo cardíaco.
Bajo uso de la aspirina entre
pacientes externos con enfermedad arterial coronaria.
Aspirin
use is low among United States outpatients with coronary artery disease.
Circulation 2000 Mar
14;101(10):1097-101
Stafford RS
A pesar de las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón, sólo
el 26 por ciento de los sujetos con enfermedad coronaria en Estados Unidos toman
aspirina. El tratamiento regular con aspirina reduce el riesgo de trombos en
pacientes que ya han sufrido un infarto agudo de miocardio. Por eso, la Asociación
Americana del Corazón aconseja a los pacientes que han tenido un IAM o
presentan angina inestable tomar aspirina, ya que rebaja el riesgo de recidivas
y de hospitalización frecuente a consecuencia de una angina recurrente.
Un estudio en el que se han revisado 10.942 visitas médicas a sujetos con
infarto agudo de miocardio muestra un ligero aumento del uso de la aspirina, ya
que en 1980 era del 5 por ciento y en la actualidad es del 26 por ciento. Aun así,
los investigadores creen que la aspirina está infrautilizada.
Algunos pacientes son más propensos que otros a tomar aspirina con carácter
preventivo. Los hombres la consumen más que las mujeres: el 29 por ciento
frente al 21. Un mayor porcentaje de sujetos menores de 80 años está bajo
tratamiento con aspirina: el 28 por ciento frente al 17 de los mayores.
Relación entre raza y sexo
respecto del uso de la terapia de reperfusión en pacientes con infarto agudo de
miocardio pertenecientes al sistema Medicare.
Relation of Race and Sex to
the Use of Reperfusion Therapy in Medicare Beneficiaries with Acute Myocardial
Infarction
John G. Canto, Jeroan J.
Allison y col.
N Engl J Med 2000;
342:1.094-1.100.
Los autores revisaron las historias clínicas de 234.769
pacientes de la seguridad social americana (Medicare) afectados por IAM. A
partir de aquí, identificaron 26.575 que cumplían los estrictos criterios para
la administración de la terapia de reperfusión. Posteriormente, llevaron a
cabo el análisis bivariante y multivariante de los cocientes de prevalencia
para determinar los factores predictivos de la utilización de la terapia de
reperfusión en cuatro subgrupos de pacientes clasificados en razón de la raza
y del sexo.
De los pacientes candidatos, los hombres blancos fueron los que con mayor
frecuencia recibieron la terapia de reperfusión (59 por ciento), seguidos de
las mujeres blancas (56 por ciento), los hombres negros (50 por ciento) y de las
mujeres negras (44 por ciento). Tras los ajustes correspondientes en función de
las características demográficas y clínicas, las mujeres blancas tuvieron la
misma probabilidad de recibir terapia de reperfusión que los hombres blancos,
algo que no sucedió con las mujeres de raza negra.
Buen pronóstico a largo plazo para la miocarditis
fulminante, comparada con la miocarditis aguda.
Long-term outcome of fulminant myocarditis as
compared with acute (nonfulminant) myocarditis
N
Engl J Med 2000 Mar 9;342(10):690-5
McCarthy
RE 3rd y col.
La hipótesis planteada era que los pacientes con miocarditis fulminante tienen
un mejor pronóstico a largo plazo que los que tienen miocarditis aguda (no
fulminante). Para llevar a cabo el estudio, se identificó a 147 pacientes a los
que se consideró afectados de miocarditis.
La miocarditis fulminante se diagnosticó dependiendo de las características clínicas
que incluían, entre otros síntomas, deterioro hemodinámico severo y fiebre.
El período medio de seguimiento fue de 5,6 años. Un total de 15 pacientes
cumplieron los criterios de miocarditis fulminante y 132, los criterios de
miocarditis aguda. De los pacientes con miocarditis fulminante, el 93 por ciento
estaban vivos sin haberse llevado a cabo trasplante cardíaco once años después
de la biopsia (intervalo de confianza del 95 por ciento, 59 a 99 por ciento),
frente a únicamente el 45 por ciento de los que habían presentado una
miocarditis aguda.
Después de los ajustes en función de la edad, los resultados histopatológicos
y de los parámetros hemodinámicos, la miocarditis fulminante fue un factor
predictivo independiente de la supervivencia. La supervivencia libre de
trasplante no difirió significativamente entre los pacientes considerados
afectos de una miocarditis activa.
Causas subyacentes y sobrevida
a largo plazo de pacientes con
miocardiopatía inicialmente idiopática.
Underlying
causes and long-term survival in patients with initially unexplained
cardiomyopathy
N Engl J Med 2000
Apr 13;342(15):1077-84
Felker
GM; Thompson RE y col.
Para definir las causas, los
investigadores valoraron el pronóstico de 1.230 pacientes con miocardiopatía.
Según la causa subyacente, se agruparon las siguientes categorías:
miocardiopatía idiopática (616 pacientes); miocardiopatía periparto (51);
miocardiopatía debida a miocarditis (11); cardiopatía isquémica (91);
enfermedad miocárdica infiltrativa (59); hipertensión (49); infección por el
VIH (45); conectivopatía (39); abuso de sustancias (37); tratamiento con
doxorrubicina (15), y otras causas (117). Para valorar la asociación entre la
causa de la miocardiopatía y la supervivencia se utilizó el análisis de
riesgos proporcionales de Cox.
Durante un seguimiento medio de 4,4 años, fallecieron 417 pacientes y 57 fueron
sometidos a trasplante cardiaco. Frente a los pacientes con miocardiopatía
idiopática, las enfermas con miocardiopatía periparto tuvieron una
supervivencia más prolongada y la supervivencia fue menor en miocardiopatía
por enfermedad miocárdica infiltrativa, infección por VIH, tratamiento con
doxorrubicina y cardiopatía isquémica.
Estudio del desfibrilador
implantable canadiense: ensayo randomizado comparativo con amiodarona.
Canadian
implantable defibrillator study (CIDS) : a randomized trial of the implantable
cardioverter defibrillator against amiodarone.
Circulation
2000 Mar 21;101(11):1297-302
Connolly
SJ; Gent M; Roberts RS;
Una nueva escala de evaluación puede ayudar a tomar
decisiones más exactas sobre si a una persona debería administrársele
medicación o implantarle un aparato para ajustar una irregularidad cardíaca
que puede ser mortal, según un artículo publicado esta semana en Circulation.
Robert Sheldon, de la Universidad de Calgary, en Alberta, Canadá, y director
del estudio, afirma que los desfibriladores implantables son mejores que la
medicación para los pacientes ancianos y más enfermos, que sufran taquicardia
o fibrilación ventriculares. Por el contrario, la medicación puede ser mejor
para personas más jóvenes.
El medicamento habitual en estas situaciones es la amiodarona, que cambia la química
que crean las corrientes eléctricas en el corazón y evita muchas recurrencias,
pero puede conllevar importantes efectos secundarios. Por tanto, comparados con
el tratamiento médico, los desfibriladores implantables reducen a la mitad la
mortalidad por taquicardia ventricular o por fibrilación ventricular en
personas mayores de 70 años.
Asymmetric
redirection of flow through the heart.
Nature
2000 Apr 13;404(6779):759-61
Kilner PJ; Yang GZ;
Wilkes AJ; Mohiaddin RH
El reflujo ventricular no obstruye la función eyectiva
del corazón?.
Las asimetrías y curvas del interior del corazón humano
permiten que el flujo sanguíneo siga un recorrido que irrigue, de forma
adecuada, las zonas del organismo que precisan más oxígeno. Las formas
característicamente curvadas del sistema circulatorio constituyen todo un
modelo de acción que imitaría al de una catapulta, con la que se ejerce fuerza
para impulsar el flujo sanguíneo desde el corazón.
Los investigadores han observado, en varios voluntarios, estas corrientes
internas del sistema circulatorio con técnicas de resonancia magnética, y
refieren que la peculiar arquitectura del corazón produce modelos de flujo
sanguíneo en las dos aurículas que impulsan hacia fuera la sangre a través de
las válvulas cardíacas.
Los científicos británicos, que han filmado esta corriente sanguínea,
destacan también que la sangre dentro de los ventrículos se redirige,
asimismo, hacia el exterior. Este importante retroceso que acaece cuando la
sangre se bombea hacia fuera no interrumpe el flujo sanguíneo dentro del ventrículo.
Efectos del metoprolol de
liberación controlada en la mortalidad total, las hospitalizaciones y el
bienestar general en pacientes con falla cardíaca: el estudio randomizado
Metoprolol CR/XL Merit - HF.
Effects
of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and
well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group
JAMA 2000; 283: 1.335 -1.337.
Hjalmarson
A; Goldstein S; Fagerberg B y col.
Se han seguido 3.991 pacientes de 14 países con insuficiencia cardíaca crónica
que recibieron metoprolol o placebo además de la terapia estándar utilizada en
estos casos. Los investigadores estimaron que los pacientes que tomaron
metoprolol presentaron una reducción del riesgo de la mortalidad total y de la
tasa de hospitalización del 19 %, cifra que fue del 31 % en el riesgo de
mortalidad y hospitalización por empeoramiento del cuadro, del 32 % en el de
muerte o trasplante cardiaco, del 39 % en el de muerte cardíaca o IAM no fatal
y del 32 % en el de mortalidad y hospitalización urgente.
Entre los pacientes que recibieron metoprolol CR/XL, el número de
hospitalizaciones y el tiempo de ingreso a consecuencia de un empeoramiento de
la enfermedad cardíaca se redujo, mientras que el estado funcional y los síntomas
de la insuficiencia cardíaca crónica mejoraron significativamente.
Asociación entre la respiración
irregular del sueño, la apnea del sueño y la hipertensión en un estudio
amplio basado en comunidad: El Estudio de Salud Cardíaca durante el Sueño.
Association
of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large
community-based study. Sleep Heart Health Study
JAMA 2000; 283: 1.829-1.836.
Nieto FJ.
Existe asociación entre los problemas de respiración durante el sueño y la
hipertensión. No obstante, teniendo en cuenta estos datos, no se recomienda
estudiar a todos los hipertensos para ver si presentan además problemas de sueño.
Sí se ha visto que cuanto mayor es la apnea, existe mayor riesgo de HTA.
Los pacientes seleccionados en el trabajo presentaban apnea del sueño y otras
anomalías cardiovasculares. Los investigadores observaron que la prevalencia de
hipertensión era mayor en los pacientes cuanto mayores eran los problemas de
sueño a causa de la respiración. Los pacientes que presentaban un mayor grado
de apnea tenían un riesgo mayor de desarrollar hipertensión que aquellos con
un grado menor de anomalía del sueño. Las tasas variaban del 43 por ciento del
grupo de pacientes que sufrían una apnea leve hasta el 67 por ciento del grupo
más afectado por los problemas del sueño.
Los sujetos con niveles elevados de apnea o saturación de oxígeno por debajo
del 90 por ciento durante el período de sueño se asocian con un mayor tasa de
hipertensión.
Heparinas de bajo peso
molecular versus aspirina en pacientes con accidente cerebro-vascular (ACV)
agudo isquémico y fibrilación auricular: estudio randomizado a doble ciego.
Low
molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke
and atrial fibrillation: a double-blind randomised study. HAEST Study Group.
Heparin in Acute Embolic Stroke Trial.
Lancet 2000; 355: 1.205-1.209.
Berge
E; Abdelnoor M; Nakstad PH; Sandset PM
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) no serían superiores a la aspirina
en el tratamiento del ictus isquémico agudo en pacientes con fibrilación
atrial. Los pacientes con ictus isquémico agudo y fibrilación atrial presentan
un riesgo incrementado de recurrencia temprana del ictus y el tratamiento
anticoagulante con heparinas se ha recomendado a pesar de que no existieran
datos sobre el balance de riesgos y beneficios.
Se han empleado 100 unidades internacionales por kilo de peso de dalteparina
administradas dos veces al día, frente a 160 mg de aspirina una vez al día en
449 pacientes con ictus isquémico agudo y fibrilación atrial.
El primer objetivo que se quería medir era si el tratamiento con heparinas de
bajo peso molecular, iniciado a las 30 horas de que se produjera el ictus, era
superior al empleo de la aspirina para prevenir la aparición de un nuevo ictus
en los primeros 14 días. La frecuencia de la recurrencia de ictus isquémico
durante los primeros 14 días fue similar en ambos grupos.
Infarto agudo de miocardio
complicado con fibrilación auricular en los ancianos. Prevalencia y evolución.
Acute
myocardial infarction complicated by atrial fibrillation in the elderly:
prevalence and outcomes.
Circulation 2000 Mar
7;101(9):969-74
Rathore SS; Berger
AK; Weinfurt KP y col.
Los pacientes añosos que han sufrido un infarto agudo de miocardio y además
presentan fibrilación atrial tienen un peor pronóstico. Se examinaron a
106.780 sujetos mayores de 65 años que habían sufrido un ataque al corazón.
Uno de cada cinco pacientes, el 22 por ciento, presentó fibrilación auricular
unas veces anterior al IAM y otras posterior. Así, los infartados con fibrilación
atrial experimentan un riesgo mayor de muerte y de discapacidades a corto y a
largo plazo.
Asimismo, del estudio se desprende que los pacientes con fibrilación auricular
son más propensos a desarrollar un ictus. La tasa de muerte en el hospital era
del 25,3 por ciento frente al 16 por ciento; a los 30 días la mortalidad era
del 29,3 por ciento en el grupo de fibrilación auricular frente al 19,1 por
ciento, y después de un año ascendía al 48,3 por ciento frente al 32,7 por
ciento.
En conclusión, la fibrilación atrial tras un IAM empeora
el pronóstico.
The
effect of balloon angioplasty on hypertension in atherosclerotic renal-artery
stenosis. Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative Study Group
N Engl J Med 2000; 342:
1.007-1.014.
van
Jaarsveld BC; Krijnen P; Pieterman H; Derkx FH; Deinum J y col.
Aleatoriamente se asignó a 106 pacientes hipertensos que
presentaban estenosis aterosclerótica de las arterias renales -definida como
una disminución del diámetro de la luz en más de un 5 por ciento- y unas
concentraciones séricas de creatinina de 2,3 mg por decilitro o menos, a la
realización de una angioplastia renal transluminal percutánea o a recibir
tratamiento farmacológico.
La inclusión también requería que los pacientes tuvieran una presión
arterial diastólica de 95 mmHg o más a pesar del tratamiento con dos fármacos
antihipertensivos, o un aumento de al menos 0,2 mg por decilitro de creatinina
durante el tratamiento con un inhibidor de la enzima de conversión de la
angiotensina.
En la valoración inicial, en el grupo en que se realizó la angioplastia, las
cifras medias de presión arterial sistólica y diastólica fueron de 179+/-25 y
104+/-10 mmHg, respectivamente, en el grupo que recibió tratamiento farmacológico.
A los tres meses, las cifras de presión arterial fueron similares en ambos
grupos (169+/-28 y 99+/-12 mmHg, respectivamente, en los 56 pacientes del grupo
de angioplastia y 176+/- 31 y 101+/-14 mmHg, respectivamente, en los 50
pacientes del grupo farmacológico; P=0,25 en la comparación de la presión
sistólica entre los dos grupos y P=0,36 en la comparación de presión diastólica
entre los dos grupos).
Eventos
cardiovasculares en pacientes hipertensos randomizados con doxazosina o
clortalidona: el " Estudio de tratamiento antihipertensivo y hipolipemiante
para prevenir el ataque cardíaco" .
Major
cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs
chlorthalidone: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent
heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group
JAMA 2000; 283:1.967-1.975.
Davis BR y Grupo Colaborativo ALLHAT.
La clortalidona reduce el riesgo de eventos
cardiovasculares combinados en pacientes de alto riesgo con tratamiento
antihipertensivo mejor que la doxazosina. El estudio incluyó a 42.448 pacientes
que tenían 55 años o más de edad y eran hipertensos y, al menos, presentaban
otra lesión coronaria u otro factor de riesgo. Los pacientes pertenecían a 625
centros de Estados Unidos y Canadá y fueron asignados de forma randomizada a
recibir clortalidona, doxazosina, amlodipino o lisinopril.
Los investigadores observaron que la mortalidad total no se diferenció entre
los pacientes que tomaron clortalidona o los que tomaron doxazosina, ni se
comprobaron diferencias significativas entre el riesgo de muerte por enfermedad
coronaria o por infarto agudo de miocardio entre los dos grupos. Sin embargo,
los tratados con doxazosina presentaban un mayor riesgo de ictus que los de la
clortalidona.
La radiografía dental de
rutina puede predecir el riesgo de infarto o derrame cerebral.
Dental X-rays used to predict
heart attack, stroke
Journal of the American Dental
Association - April 5, 2000
Carter, L.
Ya es sabido que los trombos arteriales elevan el riesgo
de infarto de miocardio o de ictus; desafortunadamente, mucha gente no constata
que presenta tales trombos hasta que no sufre el infarto o el ictus, cuando el
daño es ya casi inevitable. Un estudio concluye que ciertas pistas derivadas de
una radiografía dental rutinaria podrían aportar información sobre el riesgo
de sufrir estos accidentes vasculares.
El trabajo, sugiere que las calcificaciones en las arterias carótidas pueden
predecir la muerte por patología cardiovascular.
El ensayo ha evaluado a 818 nativos americanos de Arizona, un grupo que destacan
por su elevada incidencia de la diabetes tipo 2 y por su baja tendencia al
tabaquismo. Este subgrupo ha sido el modelo para determinar los factores de
riesgo de patologías cardiovasculares. Los investigadores han realizado
radiografías convencionales entre 1983 y 1990; el seguimiento de los individuos
finalizó en 1998.
El 7,5 % presentaron muestras de calcificación en las arterias carótidas. Se
estima que esta placa calcificada se encuentra únicamente en el 3 % de la
población general.
Las personas que presentan esta calcificación en las arterias carótidas tienen
hasta dos veces más probabilidades de fallecer por infartos o por ictus,
comparadas con las personas sin dicha placa.
Expresión tempranda de
factores de angiogénesis en la isquemia miocárdica aguda y el infarto.
Early
expression of angiogenesis factors in acute myocardial ischemia and infarction.
N
Engl J Med 2000 Mar 2;342(9):626-33
Lee
SH; Wolf PL; Escudero R y col.
Investigadores de la Universidad de California, en San
Diego, han analizado la expresión temprana de factores de la angiogénesis en
la isquemia y el infarto miocárdico agudo. El trabajo, ha analizado el factor
inducible de la hipoxia 1 y el factor de crecimiento del endotelio vascular.
El aumento del valor de la subunidad a del factor inducible de la hipoxia 1
(FIH-1a) es una respuesta temprana a la isquemia o al infarto miocárdicos, según
los resultados de una investigación. En ella se asegura que esta respuesta
define, a nivel molecular, una de las primeras adaptaciones del miocardio humano
a la deprivación sanguínea. Además, se indica que la subunidad FIH-1a es un
marcador temporal útil de un miocardio afectado de forma aguda.
Cuando en el miocardio se produce una deprivación de sangre se inicia un
proceso de isquemia, infarto y remodelado miocárdicos. El FIH-1 es un activador
transcripcional del factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV),
fundamental para el inicio de las respuestas celulares tempranas a la hipoxia.
Se investigaron patrones espaciales y temporales de la FIH-1a y del FCEV en
muestras de tejido cardíaco humano para verificar las respuestas moleculares
tempranas a la hipoxia miocárdica.